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您的牙齿问题（单选）*

缺1~2颗牙 缺3~6颗牙
半口缺牙（6以上） 全口缺牙
其他牙齿问题

年龄（单选）*

40岁以下 40-60岁
61-75岁 75岁以上

基础病史：

所在地区（单选）*

城六区（未央/莲湖/新城/雁塔/碑林/灞桥）
区县（阎良/长安/户邑/蓝田/临潼/周至）
不在西安

就诊意向（单选）*

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